东阳市家庭医生签约服务协议书

甲方：签约居民

乙方：当前签约医生

本着平等、尊重和自愿的原则，甲方聘请乙方为签约服务医生，成为乙方的签约服务对象，签约服务对象分两类：一类是签定本协议未交纳签约服务费的，为规范签约对象，可以享受本协议服务内容中基本服务项目，不享受其他所有优惠政策；另一类是签定本协议并交纳签约服务费的，为有效签约对象，可以享受本协议服务内容中所有政策。本协议经甲、乙双方协商，并在充分理解签约服务条款的前提下，签订协议。

一 、协议服务内容

乙方为甲方提供以下服务：

（一）基本服务：提供常见病、多发病诊治和慢性病规范化治疗，建立电子健康档案，个体化健康指导咨询，健康教育，健康知识推送，签约门诊预约服务，分级诊疗服务，慢性病连续处方等服务。

（二）优惠服务：在签约医生所在的基层医疗机构就诊，门诊一般诊疗费减半收取，门诊报销比例在不突破总额的前提下提高5%。经签约医生转诊到上级医院住院的报销比例提高2%。为慢性病签约患者配备常用治疗药物，到签约医生处就诊，可享受指定药品的赠药服务。老年人等10类重点人群可根据“东阳市家庭医生签约服务内容项目参考清单”要求享受规范的健康管理服务。

（三）个性化服务：服务内容和服务价格由双方自行约定。

二、权利与义务

（一）甲方

1.主要权利：自愿选择签约服务及类型；享有乙方签约的卫生院（社区卫生服务中心）提供的基本医疗卫生服务、约定的服务内容。

2.主要义务：应当将身体健康状况、变化情况及健康相关信息、资料及时、准确告知乙方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性；需要提供上门服务时，应提前与乙方预约；主动配合乙方工作，并严格执行乙方制定的防病治病措施；常见病诊疗优先在社区卫生服务站（村卫生室）、卫生院（社区卫生服务中心），优先选择基本药物，接受乙方的转诊建议；确保医保参保不中断，以免因医保中断造成所有费用无法报销；主动按期缴纳约定的服务费用，并带本人社会保障卡以进行医保签约备案。

（二）乙方

1.主要权利：得到甲方的尊重和支持；获知甲方健康状况、病情变化情况、就诊信息及其他健康相关信息。

2.主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，保证日常服务的及时性和便捷性；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务；按规定提供免费和优惠服务，有偿服务按规定收费。

四、其他约定

1.乙方应按照有关法律法规的要求保守甲方隐私。甲方不得对乙方隐瞒病史信息，如甲方隐瞒病史信息，不执行乙方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，产生的后果由甲方承担。

2.甲方如对乙方服务不满意，可向管理单位投诉，也可请管理单位协调解决，或更换签约医生。

3.本协议为试行版本，解释权属东阳市卫计局，如与国家、省、市相关规定有抵触者，以国家、省、市规定为准。

4.本协议甲、乙双方签字后规范签约服务生效，双方不提出解约视为自动续约，如需解约，由双方签字确认后生效。甲方携带本人社会保障卡经医保签约备案成功后，成功缴纳相应签约服务费，视为有效签约服务生效，有效期一年，自签约年度1月1日起至签约年度12月31日止。有效签约到期后如未交纳新年度签约服务费的，有效签约服务自动取消。

5.本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决，或请乙方管理单位协调解决。