东阳市家庭医生签约服务协议书
甲方:签约居民
乙方:当前签约医生
本着平等、尊重和自愿的原则,甲方聘请乙方为签约服务医生,成为乙方的签约服务对象,签约服务对象分两类:一类是签定本协议未交纳签约服务费的,为规范签约对象,可以享受本协议服务内容中基本服务项目,不享受其他所有优惠政策;另一类是签定本协议并交纳签约服务费的,为有效签约对象,可以享受本协议服务内容中所有政策。本协议经甲、乙双方协商,并在充分理解签约服务条款的前提下,签订协议。
一 、协议服务内容
乙方为甲方提供以下服务:
(一)基本服务:提供常见病、多发病诊治和慢性病规范化治疗,建立电子健康档案,个体化健康指导咨询,健康教育,健康知识推送,签约门诊预约服务,分级诊疗服务,慢性病连续处方等服务。
(二)优惠服务:在签约医生所在的基层医疗机构就诊,门诊一般诊疗费减半收取,门诊报销比例在不突破总额的前提下提高5%。经签约医生转诊到上级医院住院的报销比例提高2%。为慢性病签约患者配备常用治疗药物,到签约医生处就诊,可享受指定药品的赠药服务。老年人等10类重点人群可根据“东阳市家庭医生签约服务内容项目参考清单”要求享受规范的健康管理服务。
(三)个性化服务:服务内容和服务价格由双方自行约定。
二、权利与义务
(一)甲方
1.主要权利:自愿选择签约服务及类型;享有乙方签约的卫生院(社区卫生服务中心)提供的基本医疗卫生服务、约定的服务内容。
2.主要义务:应当将身体健康状况、变化情况及健康相关信息、资料及时、准确告知乙方,并保证相关信息、资料的真实性、合法性;需要提供上门服务时,应提前与乙方预约;主动配合乙方工作,并严格执行乙方制定的防病治病措施;常见病诊疗优先在社区卫生服务站(村卫生室)、卫生院(社区卫生服务中心),优先选择基本药物,接受乙方的转诊建议;确保医保参保不中断,以免因医保中断造成所有费用无法报销;主动按期缴纳约定的服务费用,并带本人社会保障卡以进行医保签约备案。
(二)乙方
1.主要权利:得到甲方的尊重和支持;获知甲方健康状况、病情变化情况、就诊信息及其他健康相关信息。
2.主要义务:加强学习和信息收集,提升自身服务能力;科学安排服务时间,保证日常服务的及时性和便捷性;严格执行诊疗规范,提供优质安全服务;按规定提供免费和优惠服务,有偿服务按规定收费。
四、其他约定
1.乙方应按照有关法律法规的要求保守甲方隐私。甲方不得对乙方隐瞒病史信息,如甲方隐瞒病史信息,不执行乙方制定的防治方案或不听从指导意见,影响服务质量的,产生的后果由甲方承担。
2.甲方如对乙方服务不满意,可向管理单位投诉,也可请管理单位协调解决,或更换签约医生。
3.本协议为试行版本,解释权属东阳市卫计局,如与国家、省、市相关规定有抵触者,以国家、省、市规定为准。
4.本协议甲、乙双方签字后规范签约服务生效,双方不提出解约视为自动续约,如需解约,由双方签字确认后生效。甲方携带本人社会保障卡经医保签约备案成功后,成功缴纳相应签约服务费,视为有效签约服务生效,有效期一年,自签约年度1月1日起至签约年度12月31日止。有效签约到期后如未交纳新年度签约服务费的,有效签约服务自动取消。
5.本协议未尽事宜,由甲乙双方协商解决,或请乙方管理单位协调解决。